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LA DIAGNOSI NELL’ETA’ EVOLUTIVA, pro manoscipto del 1998

26 Gen

INDICE

– Significato e tipi di Diagnosi
– Differenze fra Diagnosi Psicologica e Diagnosi Psichiatrica
– Differenza fra Diagnosi Psicologica e Diagnosi Grafologica
– Gli strumenti diagnostici
– Le tecniche proiettive
– Tipi di test proiettivi
– Lo sceno-test
– Il Test Patte-Noire (PN)
– Il TAT (Test di Appercezione Tematica)
– Il CAT (Test di Appercezione Tematica per Bambini)
– Il Rorchach
– I Test Grafici
– Il test della Figura Umana (test di Machover)
– Il test della Famiglia
– OSSERVAZIONI CONCLUSIVE

Significato e tipi di Diagnosi

Diagnosi (termine derivante dal greco) ha significato di conoscenza della Persona attraverso la raccolta, l’elaborazione e l’interpretazione di una serie di dati.
Esistono differenti tipi di diagnosi a seconda della competenza dell’individuo che si appresta a farne uso e a seconda degli obiettivi che questi si propone.

I diversi tipi di diagnosi sono :
1. Diagnosi Medica
Essa :
• utilizza un giudizio anatomo-funzionale (va cioè a ricercare danni corporei reali)
• comporta un giudizio eziologico (cerca la causa della malattia ; es. l’epatite è di tipo virale o ha un’altra causa?)
• esprime un giudizio funzionale (es. l’epatite è in fase di compenso o di scompenso)

Il suo obiettivo consiste nel pervenire ad un giudizio attraverso il quale i dati raccolti vengono messi insieme e valutati in base ad un quadro nosografico.

2. Diagnosi Medico-Psichiatrica
Rispetto al primo tipo di diagnosi, in essa cambia la natura dei segni che si vanno a leggere, inoltre la sua indagine avviene attraverso una comunicazione affettivo-emotiva.
Il manuale di riferimento per l’individuazione di un quadro nosografico è il DSM IV (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali). In questo manuale si privilegia la descrizione oggettivistica delle malattie.

In psichiatria l’eziologia delle patologie si può solo interpretare, infatti non esistono cause certe di una malattia mentale.
Questo tipo di diagnosi quindi :
• è fenomenologica, cioè legata a ciò che appare e si effettua in base ai vissuti del paziente
• necessita di un setting (ambiente rigido nel quale si svolge il rapporto terapeutico ; esso è caratterizzato da un insieme di regole e dallo spazio in cui si svolge la relazione terapeutica) ; infatti proprio perché la diagnosi psichiatrica lavora sui vissuti, lo psichiatra ha bisogno di regole che confinino questa esperienza altamente sfuggente.
• il riferimento alla nosografia è complesso e si basa sulla teoria di formazione di ciascun medico psichiatra.

3. Diagnosi Psicoanalitica
Si basa su interpretazioni che fanno riferimento ad una teoria precisa, cioè quella psicoanalitica freudiana.
Infatti uno psicoanalista che parla di personalità nevrotica (nevrosi= manifestazione indiretta di un conflitto intrapsichico) mi fa capire che ha idee precise su quella patologia.
L’assunto base della teoria freudiana è che ogni patologia comporta la messa in atto di una forma di difesa.

4. Diagnosi Psicologica
Specialmente quella infantile è complicatissima, in quanto è difficile riportare i sintomi in evoluzione del bambino (che non è ancora un essere perfettamente strutturato) in un quadro nosografico già definito.
Il difficile è stabilire qual è la struttura sia affettiva sia cognitiva del bambino.
E’ difficile definire se un momento di scompenso sia un momento in cui il bambino sta andando verso l’equilibri oppure sta tornando ad una fase precedente.

Quando si fa diagnosi in età evolutiva, la dimensione Clinica è di fondamentale importanza, perché per valutare il bambino è importante l’aspetto interattivo; infatti il clinico oltre a somministrare i singoli test, costituisce l’elemento portante di una relazione che deve plasmarsi sui bisogni e sulle possibilità dell’altro.

Bisogna inoltre tener presente che quando si parla di clinica infantile, nessun procedimento è in se stesso normale o patologico.
Esso deve essere sempre inquadrato all’interno delle complesse dinamiche evolutive, della specificità di ciascun soggetto e deve essere visto in relazione alle possibili inferenze dell’ambiente, degli eventi e delle trasformazioni somatiche.
Si deve quindi tener sempre presente che ci si sta occupando di organizzazioni in continua trasformazione ed è pericoloso utilizzare categorie psicopatologiche predefinite o far riferimento a quelle nosografiche adulte per la spiegazione di alcuni fenomeni.

Ancora più difficile è fare una diagnosi nell’adolescente. Questi infatti si trova a vivere un periodo in cui deve de-strutturare e strutturare la sua identità. Egli si trova ad assistere a cambiamenti che non sa gestire, si pensi:
• alle modificazioni corporee
• alla perdita dei genitori infantili (egli esce dal confine familiare che non è più suo unico punto di riferimento ; siamo nella fase ipotetico-deduttiva di Piaget, in cui c’è confronto con altri punti di riferimento : amici, , professori, adulti, …)
• alla perdita dell’identità infantile (perdita di una serie di sentimenti a cui si sostituiscono nuovi sentimenti)

L’adolescente vive una fase simile a quella schizofrenica. Le sue difese, che potrebbero risultare patologiche in un adulto, appaiono necessarie per il suo equilibrio.

Differenze fra Diagnosi Psicologica e Diagnosi Psichiatrica

La Diagnosi Psicologica rispetto a quella Psichiatrica
• ha interesse prevalentemente per le parti sane
• si avvale di prove (i test)
• è di tipo qualitativo e non descrittivo (cerca cioè attraverso i test di stabilire i rapporti di forza all’interno della persona ; es. fra il pensiero razionale e quello affettivo, …)
• è più concentrata sulla prognosi (possibilità che quella persona ha di divenire)
• è attenta anche alla dimensione relazionale (tanto più andiamo indietro nella fase evolutiva, tanto più il test diventa un’occasione per creare un’interazione fra il bambino e lo psicologo ; il test diviene un gioco, l’area transizionale di Winnicott, che si trova fra la realtà e la fantasia, tra la realtà esterna del soggetto e la sua fantasia : secondo Winnicott un bambino che non sa giocare non ha acquisito la capacità di essere dentro e fuori, quindi lo scopo della terapia diviene quello di insegnargli a giocare [1]).

Differenza fra Diagnosi Psicologica e Diagnosi Grafologica

La differenza fra la diagnosi psicologica e quella grafologica consiste prevalentemente nell’importanza della dimensione relazionale della prima rispetto alla seconda.
Infatti lo psicologo lavora con la relazione : esiste un esaminatore ed un esecutore che interagiscono continuamente.

Gli strumenti diagnostici

I test sono gli strumenti utilizzati dallo psicologo per l’indagine psicologica.
Prevalentemente essi si dividono in :

1. test di Efficienza Intellettiva: che esplorano esclusivamente le funzioni intellettive dell’individuo ; fra le prova più utilizzate abbiamo le tre scale di Weschler, in cui l’Autore valuta il QI :
• la scala WAIS, per la valutazione dell’adulto
• la scala WISC-R, per la valutazione del bambino da 6 a 16 anni
• la WPPSI, per la valutazione dei bambini in età prescolare, da 4 a 6 anni
Le Scale Weschler comprendono prova verbali e di performance. Il QI totale viene ricavato dal confronto diretto dei risultati ottenuti al test dal soggetto, rispetto a quelli ottenuti dai soggetti appartenenti alla stessa classe di età.
Il limite di questo tipo di test è quello di essere stato costruito e standardizzato in un determinato contesto culturale, perciò non è possibile applicarli in tutti i contesti (es. tribù africane).

Esistono comunque strumenti definiti Culture Free, cioè liberi dall’influenza culturale ; fra questi ricordiamo le Matrici Progressive, strumento elaborato appositamente per esaminare la massima ampiezza delle abilità mentali e per essere applicabili a persone di ogni età indipendentemente dal livello di cultura. Questo reattivo si usa prevalentemente quando il paziente ha una bassa scolarità o non sa scrivere. Il soggetto viene invitato a scegliere, fra 4 disegni, quello che completa il modello presentato. Le difficoltà aumentano man mano che si procede nella prova.

2. test di Valori e Atteggiamenti: valutano il comportamento tipico di una persona, i suoi valori o i rapporti che ha con i vari membri della propria famiglia o nel contesto sociale.

3. test di Personalità: essi indagano sulla struttura della personalità, descrivono sintomi o tipi di comportamento. Si distinguono principalmente in:
• Questionari: costituiti da una serie di domande con risposte a scelta multipla o del tipo Vero o Falso. Possono essere raggruppati, a seconda del fine a cui tende il loro utilizzo, in due categorie :
? Questionari che indagano specifiche patologie della personalità che valutano una serie di sintomi o comportamenti necessari alla psicodiagnosi. Fra i test presentati ricordiamo l’MMPI (test descrittivo per determinare il livello di disturbi di tipo medico, psichiatrico e neurologico).
? Questionari che permettono un’indagine ampia sulla struttura della personalità del bambino e dell’adolescente.

• Proiettivi: sono un metodo d’indagine della personalità che si basa sulla teoria della proiezione che, pur differenziandosi nei vari Autori, definisce e spiega un fenomeno psichico dinamico che costringe una persona ad esprimere le proprie pulsioni interne su oggetti o altre persone della realtà esterna.

Le tecniche proiettive

I test proietti funzionano in base ad un meccanismo : l’identificazione – poiettiva.
Alla base di tale meccanismo esiste la scissione, difesa della posizione schizo-paranoide alle angosce psicotiche, la quale è, secondo la Klein, un meccanismo intrinsecamente relazionale.
Nei test proiettivi il soggetto è posto di fronte ad una situazione ambigua, a-strutturata, a cui dovrà rispondere secondo il significato che tale situazione ha per lui.
Il materiale può essere visivo, da manipolare o grafico.

I test proiettivi sono raggruppabili a seconda di come lo stimolo viene strutturato:

• nei metodi costitutivi (es. Rorchach) in cui il soggetto deve assegnare una struttura (reale o immaginaria) ad un materiale non strutturato o strutturato solo parzialmente. Tali metodi hanno indubbiamente una migliore validità diagnostica, ma lo psicologo o lo psicoterapeuta che li interpreta, deve avere una formazione precisa per il loro uso;

• nei metodi costruttivi (es. sceno-test) in cui il soggetto, avvalendosi di un materiale definito per forma e per grandezza, deve costruire un modello che abbia un significato compiuto. L’interpretazione si basa sul fatto che questo significato esprime i bisogni della personalità del soggetto;

• nei metodi interpretativi (es. TAT, Favole della Duss) che sono costituiti da stimoli che il soggetto deve elaborare, dando loro un significato che deve esprimere un continuum passato – presente – futuro, e che pertanto svela i suoi bisogni e carenze. L’interpretazione si basa su paradigmi sistematici.

Tipi di test proiettivi

Lo sceno-test

E’ un metodo d’indagine e di trattamento medico-psicologico che contribuisce alla comprensione dell’atteggiamento interiore che il soggetto ha verso il mondo degli uomini e delle cose, con particolare riferimento alla sua vita affettiva e agli elementi psichici profondi.
Tale prova presuppone che siano presi in considerazione elementi imposti in uno spazio definito e che siano organizzate risposte strettamente dipendenti dall’equipaggiamento percettivo, motorio e verbale, atte a riflettere l’organizzazione individuale della personalità.
Quindi lo sceno-test si presenta come uno strumento che contribuisce alla chiarificazione delle problematiche inconsce, delle strutture caratterologiche e dei nessi psicologici profondi dei disturbi psichici, ed è anche metodo di trattamento psicoterapeutico.
Il materiale standard è contenuto in una scatola, suddivisa in scomparti che permettono una chiara visuale di tutto il contenuto. La parte interna del coperchio, smontabile, costituisce la piattaforma unica su cui si svolge il gioco.
Il reattivo propone un materiale vario che comprende pupazzi flessibili di diverse dimensioni (8 adulti e 8 bambini), figure di animali (coccodrillo, gallina, cane, …) e di alberi, cubi ed altri elementi compatibili, oggetti di uso quotidiano (sedie, stoviglie, …), personaggi paraumani (gnomo, angelo, …).
Al bambino viene proposto di fare un gioco con degli elementi che sono nella valigetta ed il clinico funge da contenitore dell’eccitazione suscitata dall’esperienza ludica e da stimolatore e da sostenitore.
Il clinico si avvale di protocolli per raccogliere ed elaborare i dati dell’osservazione.
Tale test è particolarmente indicato per i bambini che mostrano difficoltà di linguaggio o bambini inibiti, che presentano delle problematiche particolari.

Il Test Patte-Noire (PN)

Tale test è stato creato da Corman per esplorare la personalità dei bambini e degli adolescenti.
Il suo vantaggio rispetto a prove simili (es. TAT) è che le situazioni-stimolo, comprendendo degli animali, permettono una migliore proiezione da parte del bambino. Il PN ha sempre lo stesso animale (un maialino) in tutte le tavole, cosa che facilita molto la proiezione e l’identificazione del bambino con il protagonista.
Esso è composto da 19 tavole, ciascuna rappresenta una scena, che ricoprono un largo ventaglio delle tendenze istintive, permettendo un’esplorazione completa della personalità.
L’originalità del metodo consiste nella totale libertà lasciata al soggetto di dare un sesso ed un’età agli animali presentati nelle immagini e di scegliere quali tavole desiderano descrivere : questa libertà offre i vantaggi di non provocare mai l’inibizione, il rifiuto di una tavola o dell’intero test e permette che la personalità del soggetto si manifesti senza distorsioni.
Il materiale è strutturato. Esso è interamente figurativo, senza zone d’ombra né imprecisioni, disegnato in nero su fondo bianco o in bianco su sfondo nero, così che la pregnanza tematica ne risulti molto marcata. L’analisi di ciascuna tavola comporterà un contenuto manifesto ed un contenuto latente.
I dati vengono raccolti in un protocollo, siglati ed interpretati

Il TAT (Test di Appercezione Tematica)

Questo è un test tematico, in cui il clinico è interessato soprattutto al contenuto dei pensieri espressi e alle fantasticherie del soggetto. Questo strumento permette infatti all’esaminatore di conoscere contemporaneamente emozioni, atteggiamenti e processi cognitivi del soggetto, fornendo un’analisi globale dell’intera personalità.
Il TAT consta di 20 immagini (vedi esempio in fig. 4) che il soggetto deve interpretare inventandoci sopra una storia e cercando di immaginare inoltre cosa è successo prima e cosa accadrà in seguito. L’ultima tavola è bianca : il soggetto deve qui inventare una storia a sua scelta
Le risposte riflettono i costrutti mentali, le esperienze, i conflitti ed i desideri di ognuno : essenzialmente la persona proietta se stessa nella situazione rappresentata, identificandosi con uno dei personaggi raffigurati.
L’interpretazione del clinico avviene prestando particolarmente attenzione ai temi presenti nelle storie inventate dal soggetto, che possono indicare un atteggiamento di rinuncia o di ansietà nei confronti di figure autoritarie dominanti, o altre preoccupazioni.

Il CAT (Test di Appercezione Tematica per Bambini)

Questo è un metodo proiettivo, discendente diretto del TAT, che indaga la personalità attraverso lo studio del significato dinamico delle differenze individuali nella percezione di stimoli standardizzati.
Esso è composto da 10 tavole, raffiguranti immagini che rappresentano degli animali in situazioni diverse. Lo scopo è di aiutare a comprendere i rapporti esistenti tra il bambino, i personaggi e le tendenze più importanti della sua vita.
Le immagini mirano ad ottenere delle risposte ai numerosi problemi di nutrizione e orali in generale, ad esplorare la rivalità esistente tra fratelli e sorelle, a spiegare l’atteggiamento del fanciullo circa i suoi familiari ed il mondo in cui li percepisce. Inoltre, cerca di scoprire i fantasmi del bambino rispetto all’aggressività, al modo con cui il mondo degli adulti lo accetta, ai timori di restare solo.
La somministrazione e la correzione del protocollo sono simili al TAT.
Rispetto al PN, nel CAT cambia la struttura del disegno, che appare più elaborato e di difficile identificazione con un personaggio preciso. Per queste caratteristiche si somministra ai bambini più grandicelli.
La figura è più chiaroscurata. Il chiaroscuro è uno stimolo di maggiore importanza per far emergere sentimenti ansie, angosce.

Il Rorchach

Il reattivo di Rorchach è il più strutturato che esista, ed è il metodo proiettivo più usato in psicologia e in psichiatria.
Esso è costituito da 10 tavole, su cui appaiono delle macchie simmetriche: alcune tavole sono in bianco e nero, altre bicromatiche con elementi rossi, le ultime sono colorate.
Questo test permette di conoscere le linee fondamentali del carattere del soggetto, di mettere in evidenza l’esistenza di turbamenti dell’affettività e spesso di comprendere anche la loro natura e la loro origine, di apprezzare l’intelligenza del soggetto più qualitativamente che quantitativamente e di riconoscere se i turbamenti affettivi influiscono, e in quale misura, sullo sviluppo mentale e sul comportamento.

I Test Grafici

Il test della Figura Umana (test di Machover)

Gli studi sul disegno infantile, sviluppatisi soprattutto dall’inizio del XX sec., hanno permesso di arrivare ad alcune conclusioni generali :
1. vi è sicuramente una correlazione tra l’evoluzione del disegno infantile e lo sviluppo mentale del bambino,
2. fino ad una certa età, il bambino, anche quando copia un modello, disegna ciò che sa e non ciò che vede,
3. fino all’età di 10 anni il disegno spontaneo eseguito di preferenza è l’immagine della figura umana,
4. l’evoluzione del disegno della figura umana è costante anche in bambini appartenenti ad ambienti socioculturali diversi, soprattutto per quanto riguarda l’apparizione di determinati dettagli. Tale evoluzione si articola, schematicamente, nelle seguenti fasi :
• Prime prove di rappresentazione (linee incoerenti, scarabocchi), 3-4 anni
• Stadio dell’omino testone, raffigurato cioè con una grossa testa e con gambe e braccia a un solo tratto attaccate alla testa
• stadio di transizione con aumento progressivo di dettagli [2]
• Rappresentazione completa del corpo umano visto di faccia
• Stadio di transizione tra la rappresentazione di faccia e quella di profilo
• Rappresentazione di profilo, verso gli 8-9 anni (caratteristica prevalente dei disegni pre-adolescenziali e adolescenziali) [3]
5. i disegni dei bambini deboli di mente sono simili ai disegni dei bambini normali di età cronologica inferiore, ma vi sono in più alcune differenze qualitative, soprattutto per quanto riguarda il rapporto tra le varie parti del disegno.
Gli psicologi partono dall’assunto che il disegno della figura umana sia la proiezione dell’immagine del proprio corpo o meglio, l’immagine soggettiva del proprio Io. In altri termini la persona che viene disegnata non è altro che il disegnatore stesso, prova ne sia il fatto che nella maggior parte dei casi, la prima figura disegnata è una persona di sesso, età approssimativa, razza, tipo fisico corrispondenti al soggetto. Se ciò non avviene, il significato generale è che vi sono delle difficoltà di identificazione.

Il test della Famiglia

Il primo ambiente sociale e affettivo con cui viene a contatto un bambino è la sua famiglia. Il modo in cui egli vive i suoi rapporti affettivi con i familiari ha un’importanza fondamentale sulla formazione della sua personalità.
Per esplorare come siano effettivamente percepiti da un bambino questi rapporti affettivi, quali siano i reali sentimenti che egli prova verso i familiari, non sempre il colloquio è sufficiente.
Inoltre non sempre i reali sentimenti vissuti verso un familiare sono consci. Un conflitto edipico o un sentimento di forte rivalità fraterna possono essere inconsci.
Per conoscere quali sono i veri sentimenti che un bambino vive verso i familiari, lo psicologo dispone di un metodo semplice, rapido e generalmente ben accetto al bambino : chiedergli di disegnare la famiglia.
Mentre disegna, il bambino, preso dal piacere di rappresentare, si controlla assai meno che nel colloquio e proietta senza rendersene conto sentimenti, desideri, conflitti, atteggiamenti.
Lo psicologo si posiziona vicino al bambino e l’osserva mentre disegna, poiché è importante notare l’ordine in cui i vari personaggi della famiglia vengono disegnati.
Quando il bambino ha finito si chiede di indicare l’identità e il ruolo delle persone disegnate, facendo scrivere il nome sotto ciascuno.
Seguono alcune domande :
<<Chi è il più buono?>>
<<Chi è il meno buono?>>
<<Chi è il più felice?>>
<<Chi è il meno felice?>>
<<Chi preferisci?>>
<<Se tu facessi parte di questa famiglia, chi vorresti essere?>>

L’interpretazione viene fatta a tre livelli :
1. livello grafico
2. livello formale
3. livello del contenuto

OSSERVAZIONI CONCLUSIVE

E’ bene ricordare che i test, presi singolarmente, non danno la possibilità di fare una diagnosi, ma è necessaria una batteria di test assieme ad una serie di osservazioni ed interazioni per capire il continuo divenire del bambino.
Bisogna non solo sondare la sua interiorità, ma è necessario anche effettuare una valutazione del suo livello cognitivo.
E’ perciò importante per lo psicologo, più che valutare il problema, analizzare
• le difese che il bambino può utilizzare per combattere le angosce,
• le sue potenzialità di recupero,
• le energie adottate
Non serve quindi esprimere un giudizio.

Dr.ssa Lorita Tinelli ©

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Pubblicato da su 26 gennaio 2011 in Studi

 

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A cura di Lorita Tinelli

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